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AFSQ-07-01.0暂停终止研究报告

点击数:164 发表时间:2018-01-18

 

编号:AF/SQ-07/01.0

暂停/终止研究报告

项    目

 

项目来源

 

方案版本号

 

方案版本日期

 

知情同意书版本号

 

知情同意书版本日期

 

伦理审查批件号

 

主要研究者

 

 

一、一般信息

·研究开始日期:

·研究暂停/终止日期:

二、受试者信息

·合同研究总例数:

·已入组例数:

·完成观察例数:

·提前退出例数:

·严重不良事件例数:

·已报告的严重不良事件例数:

三、暂停/终止研究的原因

 

四、有序终止研究的程序

·是否要求召回已完成研究的受试者进行随访:□是,□否

·是否通知在研的受试者,研究已经提前终止:□是,□否→请说明:

·在研受试者是否提前终止研究:□是,□否→请说明:

·提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排:□转入常规医疗,□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明:

 

 

申请人签字

 

日期

 


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