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国家药物临床试验机构
编号:AF/SQ-04/01.0
研究进展报告
项 目 |
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项目来源 |
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方案版本号 |
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方案版本日期 |
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知情同意书版本号 |
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知情同意书版本日期 |
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伦理审查批件号 |
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主要研究者 |
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伦理审查批件有效期 |
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一、受试者信息
·合同研究总例数:
·已入组例数:
·完成观察例数:
·提前退出例数:
·严重不良事件例数:
·已报告的严重不良事件例数:
二、研究进展情况
·研究阶段:□研究尚未启动,□正在招募受试者(尚未入组),□正在实施研究,□受试者的试验干预已经完成,□后期数据处理阶段
·是否存在影响研究进行的情况:□否,□是→请说明:
·是否存在与试验干预相关的、非预期的、严重不良事件:□是,□否
·研究风险是否超过预期:□是,□否
·是否存在影响研究风险与受益的任何新信息、新进展:□否,□是→请说明:
·研究中是否存在影响受试者权益的问题:□否,□是→请说明:
·严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告:□不适用,□是,□否
三、其它
·是否申请延长伦理审查批件的有效期:□是,□否
申请人签字 |
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日期 |
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